RESUMO
Neste presente trabalho foi realizada uma pesquisa bibliográfica dos principais efeitos fisiológicos pelo uso da técnica crioterapêutica, assim como, métodos de aplicação, suas precauções e contra-indicações.
Foram enfatizados os efeitos fisiológicos da crioterapia comprovados e não comprovados, por trabalhos experimentais randomizados, encontrados em pesquisas realizadas através da MEDLINE usando as palavras chaves como fisioterapia, crioterapia, gelo, reabilitação, e randomizado no período de 1990 a 2000. Foram encontrados somente dois trabalhos com metodologia científica adequada.
INTRODUÇÃO
A crioterapia é uma das técnicas mais utilizadas pelos fisioterapeutas hoje em dia, principalmente no esporte, onde ela passa a ser a técnica prioritária em qualquer tipo de lesão ocasionada no atleta.
Além de ser uma técnica de baixo custo e, teoricamente de fácil manuseio, os profissionais da área da saúde escolhem essa técnica para diversos fins, tais como: reduzir edema, dor, inflamação, etc. Seus efeitos fisiológicos e sua eficácia não são conhecidos amplamente, pois a literatura é muita controversa e não existe uma quantidade suficiente de trabalhos com metodologia científica adequada para deixar claro os benefícios dessa técnica.
CRIOTERAPIA
Hipócrates usava gelo ou neve antes de iniciar uma cirurgia e que Dominique Jean Larrey (médico de Napoleão Bonaparte) realizava, em soldados, amputações menos dolorosas em temperaturas abaixo de zero grau. 27
Os primeiros relatos sobre o uso local do gelo e seus efeitos terapêuticos são de Schaubel (1946), nos Estados Unidos, onde é citada a monografia de Fay e Henny, citados por Schaubel (1946), em que o gelo é utilizado no tratamento da dor em tumores metastáticos e de Krieg, citado por Schaubel (1946), que observou redução do uso de analgésicos em pacientes operados, assim como menor desconforto com o uso tópico do gelo. Descreve citação de Allen, citado por Scbaubel (1946), que realizou o primeiro trabalho experimental para investigação dos efeitos do gelo no metabolismo, com redução da temperatura local, no reimplante de pata do animal traumatizado, reduzindo o risco de gangrena e choque. 25
1.2 Conceitos
“A crioterapia pode ser definida como a terapia pelo frio ou terapia fria. A crioterapia abrange uma grande quantidade de técnicas específicas que utilizam o frio nas formas, líquido (água), sólido (gelo) e gasosa (gases) com o objetivo terapêutico de retirar calor do corpo. A retirada de calor do corpo tem por objetivo induzir os tecidos a um estudo de hipotermia, para favorecer urna redução da taxa metabólica local”. 27
“Os conceitos culturais desenvolvidos com o passar dos tempos, coloca-nos, ainda hoje, frente a diversas indagações por parte das pessoas quando são submetidas a um tratamento pela crioterapia, tais como: Ontem eu tornei um remédio quente, não faz mal eu fazer aplicação de frio hoje? Eu estou menstruada não tem perigo de tomar ou aplicar o frio? O frio não causa reumatismo? Quando a gente coloca a mão na água quente, não faz mal colocar a mão na água fria no mesmo dia? Tais conceitos ainda perduram nos dias atuais, não obstante em menor incidência, mas mesmo assim, obriga-nos a explicar e convencer esse tipo de pessoa, sobre o frio”.27
“Após analisarmos todas estas variáveis que envolvem a crioterapia, estamos propondo uma mudança nos seus antigos conceitos. Para que isso possa se tornar verdadeiro, buscamos na literatura, através de um estudo retrospectivo, informações que pudessem ser esclarecedoras, e também procuramos, na prática clínica/esportiva do nosso dia-a-dia, ratificar ou modificar essas mesmas informações, portanto, após 15 anos de prática profissional utilizando a crioterapia em diversos níveis, (hospital, clínica, campo e ambiente doméstico), podemos afirmar com certeza que a crioterapia é um dos mais importantes recursos terapêuticos, e que ainda não chegamos nem perto de podermos usufruir todos os seus benefícios. O futuro nos reserva muitas e importantes revoluções sobre a crioterapia”. 27
Crioterapia é um termo guarda-chuva que cobre um número de técnicas específicas. O termo crioterapia significa, literalmente, “terapia pelo frio”. Qualquer tipo de uso do gelo ou de aplicações do frio com objetivos terapêuticos é, dessa forma, crioterapia. Em outras palavras, crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo, resultando numa retirada do calor corporal e, por meio disso, rebaixando a temperatura tecidual. 14
Aplicação de bolsas de gelo, massagem com gelo, aplicação de “cryomatic”, criocinética, que significa aplicação intermitentes de frio e exercícios ativos, crioestiramento, que são aplicações intermitentes de frio e estiramento de tecidos moles, banhos em água fria, como por exemplo, turbilhão frio ou imersão em balde com água com temperatura próxima a zero, cirurgia com gelo, conhecida como criocirurgia. 14
Todas estas técnicas encontram-se sob o termo “guarda-chuva” da crioterapia. Estas técnicas estão destinadas a cumprir diversos objetivos terapêuticos, portanto usar o termo crioterapia para referir-se a uma técnica específica gera muita confusão e cria conflito entre elas. As técnicas devem ser mencionadas pelos seus nomes específicos. 14
“A crioterapia é uma modalidade terapêutica aplicada intensamente na Medicina do Esporte, principalmente o gelo, que é utilizado, embora muitas vezes, sem fundamentos de pesquisa científica”. 25
2. REGULAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL FRENTE AO AMBIENTE FRIO
2.1 Fisiologia da Temperatura Corporal Frente ao Ambiente Frio
“Quando um indivíduo está exposto a condições ambientais de baixa temperatura, a perda de calor por radiação pela superfície corporal, exagera-se de acordo com o gradiente térmico gerado entre a temperatura da pele e a temperatura do ambiente; quanto maior for este gradiente térmico, maior também será a magnitude da termólise por radiação. Por outro lado, se além da baixa temperatura houver uma corrente de ar (vento, por exemplo), a perda de calor por convecção se acrescenta à radiação; deste modo, a termólise se acentua. A perda de calor através da superfície cutânea determina esfriamento da pele, fator suficiente para estimular os receptores do frio, ou de Krause, localizados nas camadas subdérmicas e sensíveis às diminuições de temperatura local. De acordo com a intensidade do estímulo frio há uma relação direta e proporcional com a freqüência de impulsos gerados e transmitidos pelas vias aferentes sensitivas, de modo que o sistema nervoso central recebe um número maior de impulsos quanto maior for a intensidade do estímulo aplicado na pele. Os impulsos aferentes chegam até os núcleos ventro-póstero-laterais do tálamo (tálamo ventrolateral), ao nível de cujas sinapses gera-se a sensação de frio, que pode ser epicrítica, quando, através das vias tálamo-corticais, cheguem impulsos ao córtex somestésico correspondente, fenômeno através do qual a sensação térmica torna-se precisa, definida e discriminativa”.04
2.2 Regulação Hipotalâmica De Temperatura
O centro responsável por controlar a temperatura corporal está localizado na região pré-óptica do hipotálamo anterior como mostra a figura1, formada por grupo de neurônios que responde diretamente à temperatura. O aquecimento dessa área produz vasodilatação em praticamente todos os vasos cutâneos do corpo desencadeando também a sudorese. O resfriamento do centro causa vasoconstrição e parada da sudorese. Além disso, os receptores de temperatura da pele participam do controle do fluxo sangüíneo cutâneo por produzirem sinais nervosos reflexos para os vasos sangüíneos cutâneos por meio da medula espinhal ou passando pelo hipotálamo, antes de voltarem para os vasos sangüíneos. 09, 11
Quando a temperatura do sangue aumenta, a freqüência da descarga dessas células aumenta na mesma proporção, e quando a temperatura diminui a resposta dessas células é a diminuição da freqüência das descargas.09
“A partir dessa área pré-óptica temperatura-sensível, sinais são irradiados para várias outras regiões do hipotálamo, para controlar a produção ou a perda de calor. Em geral, o hipotálamo pode ser dividido em duas regiões de controle de calor: um centro de perda de calor, de situação anterior, e que, quando estimulada provoca a redução do calor corporal, e um centro de produção de calor, de situação posterior e que, quando estimulado, aumenta o calor corporal”. 09
Figura 1: Localização dos principais núcleos hipotalâmicos.
Fonte: ROHEN, J.W.; YOKOCHI, C. Anatomia Humana. p. 106
“O centro anterior é formado, em sua maior parte, por centros nervosos hipotalâmicos de função parassimpática, enquanto que o centro posterior atua, principalmente, por meio do sistema nervoso simpático”. 09
A figura 2 mostra o mecanismo hipotalâmicos e do tronco cerebral para a regulação da temperatura corporal.
Fig.2 Mecanismo hipotalâmico e tronco cerebral
Fonte: Guyton, A.C, 1988, p.450
2.2.1 Função do Centro Hipotalâmico de Produção de Calor no Aumento da Temperatura Corporal
Quando o sangue, com a temperatura mais baixa que o normal, passa pela região pré-óptica do hipotálamo, são inibidas as células pré-ópticas termossensíveis que faz com que o centro hipotalâmico de produção de calor, no hipotálamo posterior, fique ativado. A ativação desse centro, de modo automático, desencadeia diversos mecanismos para aumentar o calor corporal. 09
“Vasoconstrição da pele para aumentar a temperatura corpora se dá pela estimulação do centro produtor de calor excita os nervos simpáticos, fazendo com que os vasos sangüíneos da pele fiquem intensamente contraídos. Isso reduz o fluxo de sangue aquecido das estruturas profundas para a pele, diminuindo a transferência de calor para a superfície corporal dos órgãos internos produtores da maior parte do calor. Muito pouco calor é transportado diretamente desde as estruturas internas até a superfície do corpo por outro meio que não o fluxo de sangue, devido ao fato de que a gordura por baixo da pele é um isolante térmico muito adequado. Portanto, quando ocorre a vasoconstrição, a temperatura da pele baixa até valores muito próximos dos da temperatura ambiente. Isso faz com que a perda de calor fique muito reduzida, permitindo que os territórios internos do corpo conservem sou calor e a temperatura aumente”. 09
“Estimulação simpática do metabolismo para aumentar a temperatura corporal se dá através da estimulação dos nervos simpáticos libera a norepinefrina em todos os tecidos do corpo e também faz com que a epinefrina e a norepinefrina sejam secretadas para o sangue pelas medulas supra-renais. Por sua vez, esses hormônios aumentam a intensidade do metabolismo celular por até 100%, por alguns minutos de cada vez, ou até 15 a 20%, de modo crônico. Isso, também, atua no sentido de elevar a temperatura corporal”. 09
“Tremor muscular para aumentar a temperatura corporal se dá através da estimulação do centro produtor de calor aumenta o grau da vigília e também causa a transmissão de sinais fortes para a formação reticular bulbar e para o núcleo vermelho, do cérebro posterior. Os sinais que passam por essas regiões aumentam o tônus de todos os músculos o que, por sua vez, aumenta a quantidade de calor produzida por esses músculos. Além disso, a facilitação dos circuitos neuronais da medula espinhal para o reflexo de estiramento faz com que esses reflexos oscilem; isto é, um pequeno movimento distende um músculo, o que provoca o reflexo de estiramento, com a contração do músculo. Essa contração distende o músculo antagonista, que apresenta seu próprio reflexo de estiramento: sua contração estimula o primeiro músculo e o ciclo fica repetitivo, de modo que aparece um tremor contínuo. Toda essa atividade muscular pode aumentar a intensidade da produção de calor por até 300 a 400%. Conseqüentemente, quando o corpo é exposto a frio extremo, o tremor é força muito potente para a manutenção de uma temperatura corporal normal”. 09
2.2.2 Resposta hipotalâmica frente ao ambiente frio
“Das aferências sensitivas, muitas fibras incorporam-se ao sistema extralemniscal, sinaptando na formação reticular e chegando até o hipotálamo, principalmente hipotálamo anterior e núcleo pré-óptico. Como se sabe, neste núcleo localiza-se o set point termo-regulador, isto é, o valor de referência do sistema termo-regulador. Estabelece-se o erro entre o fluxo de referência (370C) e o fluxo sensorial aferente informativo de origem dérmica, que neste caso de frio, determina um fluxo de saída de valor negativo (-Δt0C) que age sobre os núcleos hipotalâmicos posteriores concernentes à termoregulação. Contudo, o hipotálamo anterior recebe mais uma informação, aquela derivada da modificação da temperatura do sangue que irriga o hipotálamo, que em situações de frio ambiental, tende também a cair. Isto se deve a que, sendo o sangue uma mistura dos fluxos que irrigam órgãos internos homeotermos e a pele poiquiloterma, ao passar pela pele esfriada, perde também calor, caindo, sua temperatura, assim como, a temperatura média do sangue circulante que chega ao hipotálamo anterior. Estabelece-se assim mais um gradiente térmico entre o fluxo da referência e a temperatura sangüínea; o novo erro gerado, que tem o mesmo sentido do determinado entre as aferências cutâneas e o termostato hipotalâmico, age conjuntamente com este, atuando sobre as estruturas hipotalâmicas posteriores”. 04
A figura 3 nos mostra esquematicamente os mecanismos hipotalâmicos que regulam a temperatura corporal e condições de frio ambiental.
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Fig.3 Representação esquemática dos mecanismos hipotalâmicos que regulam a temperatura corporal e condições de frio ambiental. Núcleos envolvidos
Fonte: Douglas, C.R., Tratado de Fisiologia Aplicada às Ciências da Saúde, 1994, p. 788
SA = Simpático Adrenérgico
SC= Simpático Colinerérgico
TGc= Termogênese por calafrios
TGnc= Termogênese não calafrios
SI= Glândulas de Secreção Interna
S= Saciedade-Fome
AD=Antidiurese-Adipsia
AN= Antinatriurese; menor retenção de sódio
“Núcleo simpático adrenérgico - É estimulado pelo - Δt0C, produzindo-se uma descarga de impulsos, ao longo das fibras simpáticas eferentes, que estimulam as fibras musculares lisas dos vasos sangüíneos da pele, que sob sua ação, contraem-se diminuindo o raio vascular, ou seja, há redução da condutância vascular cutânea. A redução da condutância local leva à diminuição do fluxo sangüíneo cutâneo: a pele fica pálida e fria, e, em casos exagerados, a pele torna-se cianótica. A palidez se deve à menor irrigação sangüínea (menor afluência de hemácias e hemoglobina); o frio está determinado pela redução do fluxo de sangue que provém das vísceras internas que têm uma temperatura mais alta; aliás, a alta capacidade calórica da água faz com que o sangue tenha também uma alta capacidade de transportar calor, daí o importante esfriamento de um órgão quando o fluxo sangüíneo diminui. Contudo, o esfriamento da pele é um importante mecanismo adaptativo, pois diminuindo a temperatura cutânea reduz-se o gradiente térmico entre a pele e o ambiente, ou seja, a radiação está reduzida, diminuindo a termólise, poupando-se calor no corpo. Pode-se concluir que o esfriamento inicial da pele, produzido pelo frio ambiental, aumenta progressivamente na pele (feed-back positivo), mas tendo como propósito um feed-back negativo, pela redução da termólise que significa acumular calor no organismo”. 04
“Em condições de intenso frio, a pele pode apresentar-se cianótica, ou seja, de cor azulvioleta; isto se deve à diminuída irrigação sangüínea, que leva à maior taxa de extração de 02 por parte dos tecidos, devido à circulação reduzida. A entrega exagerada de oxigênio deixa maior volume de hemoglobina reduzida que, ultrapassando o limiar de 5g% no capilar, evidencia-se como cianose”. 04
“O núcleo simpático adrenérgico também atua na musculatura lisa das veias cutâneas, induzindo uma venoconstrição, reduzindo drasticamente a circulação venosa superficial (as veias cutâneas “somem” em ambiente frio, dificultando as punções venosas superficiais); isto, além de contribuir para o esfriamento da pele, exacerba a circulação venosa profunda, que agora é praticamente a única via de retorno sangüíneo, pelo menos a nível das extremidades, inferior e superior, onde este fenômeno é mais exagerado, também no nariz.Quando aumenta a circulação venosa profunda, as veias ficam coladas à artéria, apresentando-se um fenômeno de circulação em contracorrente, através do qual pode estabelecer-se uma troca de calor, do ponto mais quente (artéria) para outro mais frio (veia), levando ao retorno do calor para o núcleo homeotermo, seguindo a veia que conduz agora um fluxo arterial fica mais frio, e as extremidades distais, em especial (pés e mãos), sofrem o esfriamento máximo. Este sistema de economia de calor por contracorrente é bastante eficiente, porquanto não expõe à radiação uma fração importante de calor”. 04
“Núcleo simpático colínérgico - O - At0C leva à inibição do núcleo simpático colínérgico, fazendo com que as glândulas sudoríparas não sejam estimuladas, diminuindo a secreção de suor. A pele apresenta-se seca, sem brilho e áspera. Este fator depressor da secreção sudorípara representa uma redução da termólise por evaporação”. 04
3. EFEITOS FISIOLÓGICOS DA CRIOTERAPIA
Nesse capítulo iremos abordar os efeitos fisiológicos da crioterapia mais comentados na literatura e observar entre eles quais são comprovados cientificamente.
Foi encontrado na literatura, diversos efeitos fisiológicos ocasionados pelo uso da crioterapia e são eles:
Os efeitos fisiológicos citados são conflitantes entre os autores, por esse motivo iremos verificar quais desses efeitos tem algum trabalho experimental ou se são comprovados cientificamente com trabalhos randomizados.
Iremos dividir esses efeitos em grupos, já que foi notado que um efeito ocasiona outro. Os grupos serão:
Ha uma grande divergência na literatura encontrada em relação à resposta circulatória local, durante e após a aplicação da crioterapia no que se diz respeito a vasoconstrição e vasodilatação.
3.1.1 Vasoconstrição e Vasodilatação
Segundo Pedrinelli (1993) ap Hocutt “Baseado no conhecimento fisiológico determinado pelo uso da crioterapia verifica-se que o frio causa vasoconstrição diminuindo o fluxo sangüíneo regional e conseqüentemente, a hemorragia na área traumatizada. A mudança da temperatura dos tecidos causa diminuição do metabolismo, das ações químicas das células e conseqüentemente da quantidade de oxigênio e de nutrientes. O decréscimo do fluxo através da lesão dos vasos limita o edema; há menor liberação de histamina e interrupção no processo de evolução da rotura do capilar, o que normalmente ocorreria após a lesão. Há melhor drenagem linfática devida menor pressão no líqüido extravascular".
Segundo Pedrinelli (1993) ap Lianza “Após 10 a 15 min. da vasoconstrição inicial ocorre uma vasodilatação reflexa profunda, sem aumento da atividade metabólica local. Esta redução do metabolismo determinado pela queda da temperatura leva a uma diminuição de oxigênio e nutrientes necessários, na área afetada. Fica, portanto, evidente a indicação da crioterapia imediatamente após traumas esportivos”.
A vasoconstrição cutânea aumenta com a queda de temperatura da pele a 150C; abaixo disso a vasodilatação ocorre atingindo seu máximo a 00C, geralmente após 25 min. de aplicação da crioterapia. 10, 25
Quando a redução da temperatura do tecido é mantida por um longo tempo, ou quando a temperatura é reduzida abaixo de 10ºC, uma vasodilatação de frio induzida pode seguir o período inicial de vasoconstrição. Este fenômeno foi reconhecido por Lewis em 1930. Ele achava que quando os dedos eram imersos em um recipiente com gelo, a temperatura da pele diminuía durante os 15 primeiros min. Esta redução foi seguida por período cíclicos de aumento e diminuição de temperatura, que Lewis correlacionava com vasodilatação e vasoconstrição respectivamente. Durante os períodos cíclicos, as temperaturas nunca voltaram aos valores próximos da pré-imersão. Este ciclo foi chamado de “resposta de caça” e foi sentido por Lewis de ser uma atividade dentro de um reflexo axônio. Como a pele foi esfriada para menos de 10ºC, resultaria em dor, causando impulsos sensoriais aferentes para serem levados a arteríolas da pele. Um neurotransmissor não identificado, denominado receptor “H”, similar em ação à histamina, foi hipoteticamente solto, resultante em vasodilatação arteriolar.Como o sangue aquecido veio para a área, elevou a temperatura acima de 10ºC, o banho de gelo foi novamente eficiente ao causar a vasoconstrição.20
Para tentar explicar sua afirmação sobre a vasodilatação durante a crioterapia, Lewis utilizou um protocolo onde fazia a imersão de um dedo em água fria (água e gelo) e observou as seguintes reações da temperatura do dedo:
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Figura 4: Temperatura da imersão em água gelada.
Fonte: Rodrigues, A. Crioterapia, 1995, p. 171.
A análise feita por Rodrigues (1995) pelo estudo de Lewis foi a seguinte:
- A temperatura normotérmica do dedo está em torno de 30ºC a 340C aproximadamente, portanto para considerarmos a ocorrência de vasodilatação, a temperatura do dedo pesquisado deveria elevar-se acima da temperatura medida pré-aplicação do frio.
- A imersão do dedo em água fria produzia uma redução abrupta na sua temperatura, de 33,50C para, aproximadamente, 340C até os primeiros 14 min. de resfriamento. Após este tempo, a temperatura começava a aumentar seguindo um padrão não rítmico de elevação e redução. Estas oscilações na temperatura estavam entre 2,5ºC a 7ºC, aproximadamente, e foram consideradas por Lewis como vasodilatação.
- Posteriormente, os pesquisadores denominaram a reação de caçador, como sendo um fenômeno circulatório. Portanto, o gráfico mostra o controle de temperatura do dedo durante 124 min. de imersão em água fria e em nenhum momento desta amostragem ocorreu vasodilatação. Isto confirma o fato de que houve erro de medida na avaliação dos dados da pesquisa de Lewis, na condição durante o resfriamento.
3.1.1.2 Estudo Após o Resfriamento.
Lewis, para tentar explicar a vasodilatação após a crioterapia, utilizou um protocolo onde fazia a imersão de um dedo por 15 min. em água fria a 70C e media a recuperação da temperatura local, após a imersão por 73 min., como ilustra o gráfico (Fig.5) que mostra um efeito secundário que Lewis tentou afirmar ser devido a vasodilatação. Observe, porém, a temperatura do dedo controle (R3) artificialmente baixa (19ºC aproximadamente).27
O gráfico (Fig. 5) nos mostrará que as temperaturas do dedo, a ser resfriado (R2) e de controle (R3) estão bem abaixo da temperatura normotérmica dos mesmos (300C a 34ºC), antes de iniciar o resfriamento. Isto pode ser devido às condições de baixa temperatura do ambiente. 27
“Observamos que após a remoção do dedo resfriado (R2), a sua temperatura subiu rapidamente para 280C a 290C, aproximadamente, e ultrapassou a temperatura do dedo controle (R3), que estava a 190C. Após 10 min. a l5min. da retirada do dedo (R2) da água fria, iniciou-se uma redução de sua temperatura, e quase atingiu a temperatura do dedo controle (R3), após 5Omin. a 55min. do pós-frio”. 27
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Figura 5: Recuperação da temperatura do dedo medida por 73 min. após a imersão do dedo em água a 7ºC durante 15 min.
Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 172.
“Como vimos, Lewis iniciou o estudo com os dedos R2 e R3, a uma temperatura de 180C a 190C, considerada muito baixa quando comparada com a temperatura normotérmica do dedo, que é de 300C a 340C, aproximadamente. O que não justifica Lewis considerar este fato como vasodilatação”. 27
Em nenhum estudo realizado mostra que a temperatura de recuperação (após a crioterapia) foi superior a temperatura de pré-imersão, em condições normais. Então podemos confirmar, o fato de que houve erro de medida na avaliação dos dados nas pesquisas de Lewis, nas condições de, durante, e após a crioterapia. 27
Segundo Clarke, Hellon e Lind, a vasodilatação fria pode também ocorrer sem o componente de caça, já citado anteriormente. Eles esfriaram antebraços humanos à uma temperatura de 1ºC. Um aumento acentuado na corrente sangüínea de 3 a 4 vezes os valores de antes do esfriamento ocorreu depois de 15 min. de imersão. Apenas um pequeno aumento na corrente sangüínea foi notado com temperatura de 10ºC.20
Pensava-se que esta vasodilatação fria era uma resposta profunda, provavelmente em músculo esquelético, e foi assumido ser local, por que não foi notada nenhuma mudança reflexiva na extremidade contra-lateral.20
3.1.1.3- Estudos na microcirculação
Smith citado por MICHOLOVITZ, realizou, um experimento com ratos para explicar os efeitos da crioterapia na microcirculação.
Foram colocados contra a pele dos ratos, cubos de gelo por 20 min.. Este tratamento foi iniciado 24 horas após a contusão. Smith achava que houve um aumento no diâmetro das arteríolas seguindo-se à contusão, mas que não houve mudança no tamanho arteriolar em resposta a crioterapia. Ao contrário, não houve mudanças no diâmetro das vênulas após o machucado, mas houve um aumento significativo no tamanho das vênulas em resposta a crioterapia. Os resultados desse estudo sugeriram que um aumento no diâmetro das vênulas permite uma maior reabsorção fluídica, assim provando um mecanismo adicional para reduzir edema. 20
Houve muita especulação e investigação por anos para esclarecer as causas da vasodilatação fria. Somando-se à ativação de um reflexo axônio, alguns pesquisadores dizem que esfriando para menos de 10ºC pode-se inibir atividade miogênica de músculo liso ou reduzir a sensibilidade dos vasos sangüíneos para catecolaminas, causando assim a vasodilatação. 20
A vasoconstrição permanece por um período relativamente longo após a retirada do estímulo hipotérinico, resposta esta que não confirma a crença de alguns fisioterapeutas que acreditam na ocorrência de uma vasodilatação induzida pela crioterapia. Não se pode dizer que há uma vasodilatação induzida, e sim urna redução parcial da vasoconstrição, uma vez que o diâmetro do vaso após a crioterapia não ultrapassa seu diâmetro inicial. Estudos mostram que um vaso de aproximadamente 5 de diâmetro (unidade arbitrária) tem durante a aplicação da crioterapia seu diâmetro reduzido para 1 após o término da terapia o diâmetro torna-se 3 concluí-se que não ocorre uma vasodilatação propriamente dita e sim um retorno do diâmetro normal, sem a técnica da crioterapia.12
3.1.2- Somente Vasoconstrição
Uma das principais funções da crioterapia no sistema circulatório é a diminuição do fluxo sangüíneo devido a vasoconstrição.Este efeito acarreta um controle da hemorragia inicial intratecidual e limita a extensão da lesão.12, 16
A vasoconstrição que ocorre por um estímulo das fibras simpáticas e a diminuição da pressão oncótica juntamente com a diminuição da permeabilidade da membrana leva a uma redução do edema. Também se sabe que a vasoconstrição ocorre devido a uma diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos lesados, sendo que o efeito da histamina na membrana vascular também é diminuído com a ação da crioterapia 16, 13
Segundo Zohn ap Pedrinelli (1993) a vasoconstrição é produzida reflexamente nas fibras simpáticas e por ação direta sobre os vasos por redução da temperatura.
O efeito da vasoconstrição é a resposta inicial que ocorre durante a aplicação da crioterapia e seu objetivo é de manter o calor do corpo como uma resposta fisiológica da regulação da temperatura corporal.27, 04
O gráfico irá demonstrar com clareza a vasoconstrição promovida pela crioterapia.
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Figura 6: Fluxo sangüíneo do tornozelo de 12 indivíduos durante e após três condições de temperatura, pacotes frio e quente e controle.
Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 169
- Técnica: crioterapia, quente e controle.
Após analisarmos o gráfico, podemos observar na tabela (Tab 1) os resultados obtidos em relação à resposta do fluxo sangüíneo nas condições de crioterapia, pacote quente e controle, durante 25min.
Observando o gráfico, podemos afirmar que a crioterapia promove uma redução progressiva do fluxo sangüíneo e o calor promove um aumento progressivo do fluxo sangüíneo já o controle, por estar sujeito a influências do ambiente, apresenta uma redução muito lenta, mas de forma progressiva. 27
Tempo Durante
Crioterapia
Pacote Quente
Controle
3 min.
1,40 L.
1,65 L.
1,51 L.
5 min.
1,40 L.
1,67 L.
1,50 L.
10 min
1,01 L.
1,81 L
1,39 L.
15 min
0,881 L.
1,75 L.
1,40 L.
20 min.
0,851 L.
2,0 L.
1,39 L
25 min.
0,661 L.
2,2 L.
1,38 L
Tabela 1: Decomposição gráfica, da Fig.6 durante 25 min.
Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 169.
Após analise feita por Rodrigues, ficou bem claro que a resposta do fluxo sangüíneo não ocorre vasodilatação durante e nem depois do uso da crioterapia.27
A tabela (Tab 2) foi feita uma decomposição do mesmo gráfico anterior ( Fig.6) só que agora após 25 min. das condições prescritas.
Tempo Após
Crioterapia
Pacote Quente
Controle
2 min.
0,67 L.
2,1 L.
1,0 L.
4 min.
0,89 L.
2,2 L.
0,96 L.
6 min.
0,65 L.
1,8 L.
0,97 L.
8 min.
0,63 L.
1,9 L.
1,0 L.
10 min.
0,64 L.
1,7 L.
0,98 L.
15 min.
0,65 L.
1,5 L.
0,97 L.
25 min
0,63 L.
1,47 L.
0,95 L.
Tabela 2: Decomposição gráfica, da Fig.6 após 25 min.
Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 170.
3.1.3 Comprovação Científica:
Em relação aos efeitos na circulação iremos descrever o que foi comprovado cientificamente.
Um trabalho randomizado foi realizado por Levy, A.S.; et alli para avaliar a função do curativo de compressão fria no tratamento do pós-operatório em artroplastia total de joelho.
Foram randomizados 80 joelhos, onde, 40 foi para o grupo controle e 40 para o grupo experimental por meio de sorteio, utilizando envelopes lacrados, após o término da cirurgia para prevenir o surgimento de tendenciosidade.17
O grupo controle realizou somente o curativo compressivo e não utilizou a crioterapia como o grupo experimental. 17
No grupo experimental foi realizado a crioterapia usando a compressão fria com um aparelho chamado Cryo/Cuff, que consiste em uma bexiga que reveste a metade anterior do joelho e deixa a patela livre. É conectado por um tubo a um resfriador contendo 4 litros de água com baixa temperatura e depois de inflado proporciona uma pressão de 30 mmHg de compressão. Foi realizado num período de 3 dias, realizando a técnica a cada 90 min. 17
Ao comparar o grupo controle com o grupo experimental, após uma avaliação feita por um observador cego, no caso um fisioterapeuta, obtiveram os seguintes resultados em relação a perda sangüínea e a amplitude de movimento. Os outros resultados, como a comparação da dor será citada nos efeitos fisiológicos na dor. 17
Esse trabalho demonstrou que os pacientes do grupo experimental tiveram uma perda sangüínea em média de 548 ml e o grupo controle teve uma perda em média de 807 ml. O declínio de hemoglobina em média de 3,1mg no grupo experimental e de 4,7 mg nos pacientes do grupo controle, isto resulta em média um calculo total de perda sangüínea de 1289 ml no grupo experimental e de 1908 ml no grupo controle. O extravasamento de sangue nos tecidos moles é em média 744 ml no grupo experimental e 1101ml no grupo controle. 17
A amplitude de movimento no grupo controle foi de 65º e no grupo experimental foi de 77º. 17
Então ficou comprovado que a crioterapia compressiva utilizando o aparelho Cryo/Cuff nos pós-operatórios, em relação aos efeitos circulatórios e amplitude de movimento, diminuem o extravasamento sangüíneo e aumenta a amplitude de movimento. 17
3.2 Efeitos Inflamatórios
Os efeitos fisiológicos da crioterapia no processo inflamatório existente na literatura são confusos, já que existem muitas controvérsias sobre esse assunto.
3.2.1 Conceito de Inflamação
A inflamação é a reação do tecido vivo vascularizado à lesão local. É causada por infecções bacterianas, agentes físicos, substâncias químicas, tecido necrótico e por reações imunológicas. O papel da inflamação é conter e isolar a lesão, destruir os microrganismos invasores, inativar as toxinas e atingir a cura e o reparo. Entretanto, a inflamação e o reparo são potencialmente nocivos, provocando reações de hipersensibilidade potencialmente fatais, lesão progressiva do órgão e fibrose. 26
3.2.1.1 Sinais Clássicos Da Inflamação Aguda 26
3.2.1.2 Efeitos da Inflamação 26
3.2.2 Inflamação Crônica.
Inflamação crônica é a inflamação de duração prolongada, na qual a inflamação ativa, a destruição tecidual e as tentativas de cicatrização ocorrem de forma simultânea. 26
Essas inflamações podem surgir de várias maneiras tais como:
- Infecção persistente por micróbios intracelulares que são de baixa toxicidade, mas que evocam uma reação imunológica; 26
- Exposição prolongada a substâncias não degradáveis, mas potencialmente tóxicas; 26
- Reações imunes, em particular aquelas perpetuadas contra os próprios tecidos do indivíduo.26
Os achados histológicos da inflamação crônica incluem:
Em um estudo, Ducan e Brooks utilizaram injeções subcutâneas, nas costas de coelhos, de cultura de stafilococus aureus 27, que são cocos gram-positivos que formam grumos semelhantes a cachos e que provocam lesões cutâneas. Quando essas lesões estão localizadas na pele, ossos ou valvas cardíacas provocam inflamação piogênica. 26
Os resultados obtidos após 24h, a resposta inflamatória era maior nas feridas tratadas com água a 40ºC e as feridas tratadas com água a 10ºC as respostas inflamatórias quase não existiam. 27
Após 24h de interrupção do tratamento as lesões tratadas pela crioterapia pareciam com as não tratadas nas primeiras 24h da lesão.
Com esses dados os autores chegaram a uma conclusão que a crioterapia não alterou a resposta inflamatória, e sim, a adiou. 27
Rodrigues (1995) conclui que o efeito que desencadeou o processo inflamatório ainda estava presente, o que reforça o fato de que a crioterapia alterou o início e controlou a intensidade do processo inflamatório. A resposta obtida, após a retirada da crioterapia, deve-se ao fato de que o processo que desencadeou a reação inflamatória ainda estava em estado ativo e, portanto, a crioterapia deveria ter sido aplicado por mais tempo. Aqui deparamos com os parâmetros: tipo do frio, tempo de aplicação e duração da conduta preventiva, para que a reação inflamatória não se manifestasse.
Um outro estudo citado por Rodrigues (1995), foi o estudo realizado por McCorskery e Harris sobre o efeito da “Colagenase Sinovial”, uma enzima produzida na articulação pelo sinóvio reumático e que destrói o colágeno da cartilagem articular.
Aplicação de colagenase sinovial, cartilagem articular, a temperaturas de 300C, 330C, 360C.
Para Rodrigues (1995), os dados recolhidos na pesquisa de McCorskery e Harris, indicam como tratar uma articulação com o processo inflamatório do tipo reumatóide instalada, assim como, nos auxilia na prevenção do processo inflamatório, após submetermos uma articulação reumática (osteoartrose) a trabalhos físicos.
Durante qualquer trabalho físico existe sempre um aumento na temperatura articular, promovendo a liberação da colagenase sinovial, conseqüentemente, estimula a síntese de cálcio, o que aumenta a destruição da cartilagem articular. Utilizando a crioterapia imediatamente após qualquer atividade física, estaremos abaixando a temperatura articular e, teoricamente, estaremos reduzindo ou limitando a liberação desse colagenase sinovial, reduzindo ou eliminando a resposta inflamatória. Sendo assim, é necessária a aplicação da crioterapia logo após essas atividades físicas. 27
O gráfico (Fig 7) mostra a degradação das fibras de colágeno da cartilagem articular humana pela colagenase sinovial reumatóide funcionalmente purificada a diferentes temperaturas em relação ao tempo.27
É importante questionar se a crioterapia promove ou não efeito semelhante sobre as outras enzimas degradativas envolvidas no processo inflamatório. Se isso ocorresse, a crioterapia seria importante na diminuição da lesão enzimática secundária ao trauma, e, durante estados inflamatórios crônicos, mas negativo para a fagocitose macrófaga, durante o processo de resolução do hematoma. Na tentativa de demonstrar os fatos citados acima, Dowart e outros, trabalharam em uma pesquisa em que eram injetados cristais de urato monossódio em joelhos de cães e, imediatamente, eram aplicados pacotes quentes e frios por 4 horas. Análise feita após aspiração do líqüido sinovial mostraram: 27
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Figura 7: Degradação das fibras de colágeno em diferentes temperaturas
Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p. 234
Os leucócitos do fluido sinovial retirado do joelho que foi resfriado com a crioterapia apresentavam menos fagocitose e menos inflamação do que o joelho oposto que não teve a crioterapia. 27
Isso foi devido ao aumento da viscosidade do fluido sinovial, que por sua vez, poderia ter impedido o movimento das células brancas em direção aos cristais.27
Farry ap Micholovitz (1996) após realizarem um experimento com porcos obtiveram evidências histológicas de diminuição de inflamação. Apenas 1 de 20 porcos tiveram sinais de uma resposta inflamatória pronunciada. Todos os outros não tiveram nenhuma célula, inflamatórias nem ocasionais, para moderar quantias de polimorfos e linfócitos.
Schambel ap Torrieri et all (1989) utilizando gelo em cirurgias ortopédicas diversas, concluiu que as alterações de temperaturas induzidas pela crioterapia são fundamentais para o controle do quadro inflamatório traumático.
Janssen e Waller ap Torrieri et all (1989) demonstram que o grau de inflamação, a permeabilidade capilar e a resposta celular variam diretamente com a temperatura.
Smith ap Torrieri et all (1989) “pesquisando as ações do calor e do frio no quadro inflamatório, propôs que o frio pode aumentar determinados quadros inflamatórios e diminuir outros. Daí se conclui que os quadros inflamatórios traumáticos respondem satisfatoriamente às aplicações da crioterapia”.
Knight ap Torrieri et all (1989) afirmou que a utilização do gelo na fase aguda se deve a trocas metabólicas, alterações de permeabilidade celutar e ações no plano circulatório (vasoconstrição).
Núñes et all (1997) afirma que a crioterapia reduz o processo inflamatório agudo principalmente nos traumatismo agudo.
Segundo Folberg (1988) a aplicação da crioterapia sobre a área lesada tem a ação antiinflamatória por diminuir o metabolismo além de se opor a vasodilatação inflamatória.
Levy at all (1993) também afirma que a utilização da crioterapia, principalmente a técnica compressão e elevação são fundamentais para a reduzir e evitar o processo inflamatório.
3.2.4 Comprovação Científica
Não foi encontrado nenhum trabalho experimental randomizado sobre os benefícios da crioterapia no processo inflamatório.
3.3 Efeitos Metabólicos
A redução do metabolismo é o principal efeito fisiológico das aplicações da crioterapia. Essa redução metabólica juntamente com a redução da temperatura é dada o nome de hipotermia 27, que tem o principal objetivo de reduzir a atividade metabólica dos tecidos envolvidos, para que estes tecidos resfriados sobrevivam com menor quantidade de O2. .11
Nas primeiras 24 a 48 horas após o trauma é, geralmente, aplicado a crioterapia. A razão para tal uso inclui a uma diminuição no índice metabólico e assim levaria a uma diminuição da lesão hipoxica secundária. A escolha da crioterapia tem se baseado em grande parte em evidências empíricas. 20
A diminuição da produção de metabólicos, após a crioterapia, é apresentado por vários autores. Sendo o CO2 um dos mais importantes metabólicos do organismo, este sofrerá alterações que acarretarão na diminuição da sua concentração, levando a um aumento do tônus vascular e conseqüentemente a uma diminuição do seu diâmetro, ou seja uma vasoconstrição já explicada anteriormente. 22
3.3.1 Efeito da Temperatura Corporal sobre o Metabolismo
“Quanto mais elevada for a temperatura de um meio quimicamente reativo, mais rapidamente ocorrerão suas reações químicas. Esse efeito também é observado nas reações químicas que se passam no interior das células do corpo. Cada grau Celsius de aumento na temperatura aumenta a intensidade do metabolismo em cerca de 10%. Por conseguinte, em pessoa com febre muito alta, a intensidade do metabolismo pode ser o dobro da normal, como efeito da própria febre”. 09
3.3.2 Estudos da Crioterapia Sobre o Metabolismo
Vários estudos relatam a redução do metabolismo, na área médica que trabalha com a neurocirurgia e cirurgia cardíaca, foi possível graças ao uso do frio que produzia uma hipotermia induzida clinicamente. 27
Swan e Patton ap Rodrigues (1995), relatam que um maior resfriamento permitiria, que a circulação fosse interrompida por períodos mais longos de tempo.
Najafi ap Rodrigues (1995) demonstrou, clinicamente, que a sobrevivência após cirurgia cardíaca era maior quando se utilizava hipotermia local profunda e oclusão total, do que quando se utilizava hipotermia sistêmica moderada e oclusão total ou perfusão normotérmica.
A preservação de um órgão é vital para um transplante bem sucedido, e é graças a hipotermia induzida pelo frio.
A hipotermia reduz a necessidades celulares de energia, diminuindo, assim, a necessidade de O2 para o tecido. Quanto mais profundo o resfriamento de um organismo, mais profundo é a depressão do seu metabolismo. Blair mostra essas relações de consumo de O2 no gráfico (Fig.8), em porcentagem de captação de O2 em relação a temperatura.27
O músculo-esqueléticos reage de forma semelhante aos dos cães. Abranson mediu o consumo de oxigênio em 21 antebraços imersos em água a 45ºC, 32ºC, 17ºC. A média, da proporção de consumo de oxigênio, era de 2.5ºC.27
“A hipotermia, além de diminuir o metabolismo, pode, também, aumentar a solubilidade do O2, aumentando, assim, a quantidade de O2 na solução física”27
A redução do metabolismo após a crioterapia é bem entendia em relação ao uso imediato no pós-trauma como mostram alguns trabalhos:
Blalock ap Rodrigues (1995) induziu lesão letal no tecido brando da perna traseira de 50 cães. Após, estabeleceu os protocolos tratando 50% com o calor e 50% com a crioterapia e mediu o tempo de sobrevida desses animais (crioterapia após o trauma). O calor levou a um aumento de aproximadamente 80C na perna lesada e a crioterapia levou a uma redução de aproximadamente 29C.
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Figura 8: Valores do consumo de O2 durante a hipotermia progressiva feita pelo frio extracorpóreo (cães)
Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p. 242
O resultado desse experimentou foi que os animais tratados com o frio viveram duas vezes mais que os animais tratados com o calor, respectivamente 11:24 min. e 5:49 min. 27
Outro trabalho foi feito agora para verificar o uso da crioterapia durante o trauma, Ducan e Blalok ap Rodrigues (1995) colocaram animais em uma prensa mecânica por 5 horas e aplicaram a crioterapia durante este período. Concluíram, que se a crioterapia fosse aplicada durante o trauma, ocorreria uma influência protetiva definitiva. Porém, se a crioterapia fosse aplicado 5 horas após o trauma, não ocorreria beneficio algum, pois a anoxia já teria exercido os seus efeitos nocivos aos tecidos.
3.4 Efeitos na Dor
Nesse item iremos verificar os efeitos fisiológicos da crioterapia na dor, os estudos experimentais e as comprovações científicas.
“Quando se trata de definir a dor, é quase impossível dizer o que ela realmente é; sabemos intuitivamente como é, mas especificar, definir claramente, ou mais ainda, descrevê-la integralmente resulta praticamente uma utopia. A criança “sabe” quando tem dor e precocemente aprende a diferencia-lá, mas, por que pode dizer que é dor e não outra sensação? Além disso, a criança já pode separar bem esta sensação, como algo diferente das outras sensações, e dá a ela a maior importância” 04
“Segundo o dicionário Webster, dor é a sensação que temos quando ficamos feridos mental ou fisicamente, com pena, sofrimento, grande ansiedade, angústia. Além disso, o Webster oferece outra definição da dor, como uma sensação de grande desconforto, prejuízo em algumas partes do corpo, causada pela injúria, doença ou transtorno funcional, que é transmitido através do sistema nervoso. Para Bard, todo o estímulo de intensidade suficiente para ameaçar o bem-estar dos tecidos, e que dá lugar à dor, é chamado noxa ou estímulo nocivo, o qual evoca movimentos reflexos característicos que são de natureza protetora e defensivos”. 04
3.4.1.1 Tipos de Dor
Segundo Rodrigues (1995) os tipos de dor são:
Dor trigeminal: nevralgia do trigêmio, dor caracterizada pela sua localização bem definida e precisa; embora possa ter diferentes qualidades, é fulgurante e sua intensidade é geralmente elevada. Freqüentemente se acompanha de lacrimejamento. Pode ser considerada como uma dor epicrítica.
Dor difusa: como a dor talâmica, tipo queimadura, mas de localização indefinida. Apresenta-se nas afecções do tálamo e pode ser considerada como a dor protopática.
Dor referida: própria das afecções viscerais: vesícula biliar, ureter (cólicas hepática e renal), coração (dor anginosa), apêndice, etc. Esta dor é também pouco precisa, mas suas característica principal é que se apresenta afastada do sítio anatômico onde estão as vísceras comprometidas (ponto de origem); sua intensidade é geralmente elevada, com grande compromisso neurovegetativo e emocional.
Dor do histérico: de localização imprecisa e variável, como também sua intensidade e qualidade efetiva.
Hiperalgesia: sensação dolorosa provocada por estímulos que usualmente não produzem dor, só sensação de toque ou pressão.
Dor do membro fantasma: em casos de amputações de extremidades, a sensação (dolorosa) do membro inexistente é projetada à mesma região.
3.4.1.2 Classificação da Dor
Em relação a duração ela pode ser aguda e crônica, onde as agudas são breves, autolimitados, embora possam ter tendência a repetições, e as crônicas têm a característica de estabilização do quadro doloroso não deixando tendência à regressão espontânea e na maioria das vezes, persiste mesmo após ter cessado de operar a causa orgânica que o determina. 27
Hideko et alli (1995) a dor aguda tem função de alertar sobre a ocorrência de lesões teciduais instaladas ou em via de se instalar.
A dor crônica geralmente não tem essa finalidade e pode ser causa de incapacidade funcional, situação essa que justifica a absorção de medidas destinadas a seu controle. Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes.
A dor também tem uma classificação em relação a origem, podendo ser dor superficial e dor profunda, onde a dor superficial apresenta-se geralmente, em pontadas, precisamente localizadas, limitadas e de origem superficial e de duração e tempo de latência curta, produzindo respostas afetivas menos intensas; já a de dor profunda apresenta-se em forma de queimação, mal localizada e tardia. 27
Outra origem de dor pode ser a referida, geralmente ocorre mais na dor visceral e menos nas profundas; caracteriza-se pelo aparecimento de uma área hipersensível ou dolorosa na superfície corporal, a distância da víscera, mas, em certos casos, ela localiza-se em metâmero distante. Embora o fenômeno ainda não esteja esclarecido, os autores atribuem o mesmo a convergência de somação espacial de estímulos sub-liminares a nível medular. A dor referida tem grande importância clínica, não só pelo seu valor diagnóstico, mas, também, porque em muitos casos de dor incoercível, a anestesia da área referida pode contribuir para aliviar significativamente a dor. 27
3.4.2 Receptores da Dor
Segundo Douglas (1994) as diferentes modalidades de dor, queimante, fulgurante, pulsátil, etc., podem ser explicadas pela estimulação de quimioreceptores por agentes químicos, e também dos receptores adjacentes, tanto os mecano como os termorreceptores, evocando assim, a resposta dolorosa bimodal ou multimoda/ (heterostase somestésica). Assim, os três tipos de receptores são descritos como específicos da dor (nociceptores).
Nociceptor termossensitivo: excitado por temperaturas acima de 450C e no congelamento. 04
Nociceptor mecanossensitivo: sensível a deformação nociva. Experimentalmente, por punção com agulha de peso 30 g ou deformação da pele com fórceps, pode-se excitar estes receptores mecânicos que são de alto limiar.Por outra parte, Pearl não determinou dor quando agiu excitando os receptores mecânicos ou térmicos com substâncias químicas algésicas, concluindo que elas só agiriam a outro nível de detecção. 04
Nociceptores químiossensitivos: excitados por substâncias químicas algésicas, mas que não podem ser considerados propriamente nociceptores; isto porque evocam dor, sem obrigatoriamente serem lesados, mas apenas excitados por substâncias químicas, também liberadas na lesão tecidual. 04
Pode-se, então, concluir que a dor é determinada pela excitação de diversos tipos de receptores, genericamente denominados nociceptores. 04
Bessou e Pearl descreveram unidades nociceptoras polimodais, em pequenas zonas da pele, que apresentam fibras aferentes amielínicas e respondem a forte pressão (mecanossensitivas), calor excessivo (termossensitivas) e substâncias químicas irritantes (quimiossensitivas). 04
3.4.3 Vias de Condução Periférica
Segundo Rodrigues (1995) são identificadas duas vias de transmissão dolorosa na periferia. Uma mais importante (70% 80% do total) constituída de fibras amielinizadas, com velocidade de condução muito baixa (0,5-2m/seg do tipo C); outra (20%) constituída de fibras finas, mielinizadas, com velocidade de condução entre 20 m/seg. a 30 m/seg do tipo A deita.
Melzack e Wall, estudando os efeitos da fibra A delta e C no corno dorsal da medula, concluíram que a sua teoria repousa basicamente em três hipóteses. 27
- As células da substância gelatinosa exercem papel regulador inibitório a nível segmentar.
- A coluna dorsal é a via aferente de informação dolorosa a nível cerebral ou medular (através vias aferentes) de condução lenta.
- A atividade da substância gelatinosa seria controlada pelo influxo sensorial aferente e por influência central aferente.
“Seria ativada pelo sistema de condução rápida A delta (doloroso, tátil e térmico), e por sistema monitor central, o que inibiria a transmissão da primeira sinapse sensorial entre a fibra periférica e as células de transmissão, provavelmente por mecanismos de inibição pré-sináptica, e seria inibida pelo sistema de condução lenta, o que facilitaria a passagem do estímulo”. 27
3.4.4 Dor Provocada Pela Crioterapia
“A literatura mostra diversos estudos sobre as dores provocadas pelo frio. Em um desses estudos, utilizaram o seguinte protocolo: imersão no gelo e na água gelada da mão e tornozelo, massagem com gelo no músculo gastrocnêmio. A imersão no gelo e na água gelada promove a sensação imediata de frio é substituída em 5 seg a 60 seg. por uma dor do tipo profunda. Hensel descreveu a dor do frio como de caráter monótono, pobremente localizada e com irradiação intensa, nas áreas adjacentes. Já a dor, durante a massagem com gelo, não é tão intensa, pois o frio não faz contato constante em uma só área do corpo durante a aplicação, fazendo com que a massagem seja considerada fásica”. 27
A intensidade e o início da dor parecem estar relacionados com a temperatura da água do banho; quanto mais baixa estiver a temperatura, mais rápido será o aparecimento da sensação de dor e também, mais intensa. Quando se pede ao indivíduo para anotar sensações a cada 2 min. durante 20 min. de imersão do tornozelo, o número de vezes em que a dor é mencionada estava relacionada com a temperatura Quanto maior for a diferença da temperatura do membro e a técnica utilizada maior será a dor referida. 27
3.4.5 Redução da Dor
Segundo Roddrigues (1995) “Diversas condições, clínica e funcional, indicam a presença do frio, como: durante a etapa 3 (Reeducação) da entorse articular, para reduzir a dor e facilitar o exercício ativo. Allen e outros usaram imersão e/ou pacotes de gelo para dar anestesia total em pacientes com alto risco de amputação; as aplicações variando de 1 hora para o tecido fino a 5 horas para o tecido grosso, levou a anestesia suficiente para que nada mais fosse necessário ser usado. Além disso, a quantidade de medicamento necessário pós-cirúrgico foi reduzido. Allen e outros, assim como Knight, relataram que a imersão foi superior aos pacotes de gelo, o que confirma também as observações clínicas. Resultados diversos foram obtidos em estudos das aplicações do frio, na redução da dor muscular. Um outro estudo que está um tanto relacionado ao assunto, é o que diz respeito aos efeitos da imersão em água fria (15 min. 11ºC a 120C) e a flexibilidade estática do músculo, após a dor ser induzida no mesmo (tríceps sural). Medidas de EMG após 48 horas pós-exercício e tratamento, revelaram uma redução na tensão muscular, nos músculos tratados com imersão no gelo e flexibilidade estática, mas não foi notada nenhuma diferença entre os dois tratamentos. A redução da dor, pelo frio, é um fato que ainda é um pouco difícil de explicar, assim como, explicar a dor em si, também o é. Svacina relatou que a dor não é muito bem medida objetivamente, nem definida apropriadamente. Essa asserção nasceu do fato de que certos procedimentos cirúrgicos, drogas, técnicas psicológicas e modalidades de terapia física, foram todos usados com variados graus de sucesso para controlar a dor, mas nenhum método foi claramente superior ao outro. Sempre alguém irá sentir-se propenso a perguntar se realmente importa que saibamos como o frio reduziu a dor, já que ele o faz. Embora os sucessos das técnicas clínicos não dependam necessariamente da compreensão de seu funcionamento, ele pode ser melhorado pela descoberta do mecanismo fisiológico envolvido. Infelizmente, no momento, ainda não é possível dar uma resposta definitiva”.
Existem muitas teorias avançadas explicando os efeitos da redução das dores pelo frio: 27
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